適用於慢性疾病患者心理不確定感的評量，可自我了解身心狀態。
填答說明：請您在閱讀完每一題後，依照自己真實想法或感受，在「非常不同意」至「非常同意」的方格中打勾，選出最適合您的答案。請根據您真實的想法與感受就以下列各種敘述，以選出符合的程度，謝謝。
| 非常
不同意 |
不同意 | 不確定 | 同意 | 非常
同意 |
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| 1 | 我時常會莫名的不安。 | □ | □ | □ | □ | □ |
| 2 | 因為生病而使我的生活方式變的不一樣。 | □ | □ | □ | □ | □ |
| 3 | 我覺得病情變化很快，對於恢復健康狀況我沒有把握。 | □ | □ | □ | □ | □ |
| 4 | 我得改變一些以前的習慣才能適應生病後的生活。 | □ | □ | □ | □ | □ |
| 5 | 我覺得我的人生毀掉了。 | □ | □ | □ | □ | □ |
| 6 | 我時常心情很低落。 | □ | □ | □ | □ | □ |
| 7 | 因為生病我的生活方式開始改變這讓我很不習慣。 | □ | □ | □ | □ | □ |
| 8 | 對於以後的事情我沒有太多的想法，得過且過。 | □ | □ | □ | □ | □ |
| 9 | 我常常擔心病情惡化而不安。 | □ | □ | □ | □ | □ |
| 10 | 生病讓我生理和心理都覺得很難受。 | □ | □ | □ | □ | □ |
| 11 | 我擔心病情控制不好。 | □ | □ | □ | □ | □ |
| 12 | 當我知道得慢性病後在心理上有很大的影響。 | □ | □ | □ | □ | □ |
| 13 | 若沒有控制好病情，就有可能突然惡化。 | □ | □ | □ | □ | □ |
| 14 | 看到其它同樣患病的人病況越來越差，也擔心我的未來會是這樣。 | □ | □ | □ | □ | □ |
| 15 | 我的心情會跟病情一起變化。 | □ | □ | □ | □ | □ |
| 16 | 我不曉得我會因生病不舒服到什麼程度。 | □ | □ | □ | □ | □ |
| 17 | 自從生病後，我不知道以後會發生什麼事。 | □ | □ | □ | □ | □ |
| 18 | 疾病發作很突然，當時心情很差，也會想為什麼會是我？ | □ | □ | □ | □ | □ |
| 19 | 我對未來生活充滿不確定感。 | □ | □ | □ | □ | □ |
| 20 | 症狀不穩定會讓我覺得很害怕。 | □ | □ | □ | □ | □ |
| 21 | 病況不穩定時我較難開朗，且精神較差。 | □ | □ | □ | □ | □ |
| 22 | 面對生病這件事我很有壓力。 | □ | □ | □ | □ | □ |
| 23 | 由於病情不穩定導致我很大的心理壓力。 | □ | □ | □ | □ | □ |
| 非常
不同意 |
不同意 | 不確定 | 同意 | 非常
同意 |
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| 24 | 我不曉得離開醫院後對我擔心的事該怎麼
辦。 |
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| 25 | 為了控制病情，我需要調整生活方式。 | □ | □ | □ | □ | □ |
| 26 | 我不知道什麼時候會復發，會不會更嚴重。 | □ | □ | □ | □ | □ |
| 27 | 因為我的病情很不穩定，也不能對未來有所計畫。 | □ | □ | □ | □ | □ |
| 28 | 因為病不會好，所以有時感覺是在等待死亡。 | □ | □ | □ | □ | □ |
| 29 | 我的康復過程時好時壞。 | □ | □ | □ | □ | □ |
| 30 | 醫護人員沒有給我一個明確的診斷。 | □ | □ | □ | □ | □ |
| 31 | 有時候醫療人員還會提供錯誤的疾病知識。 | □ | □ | □ | □ | □ |
| 32 | 醫生對疾病的說明，都模稜兩可。 | □ | □ | □ | □ | □ |
| 33 | 我覺得醫護人員對病情的解釋很模糊。 | □ | □ | □ | □ | □ |
| 34 | 我不是很確定我接受的治療或吃的藥是否有效。 | □ | □ | □ | □ | □ |
| 35 | 雖然已經治療但病情仍然不穩定，持續惡化中。 | □ | □ | □ | □ | □ |
| 36 | 關於疾病我有很多問題得不到答案。 | □ | □ | □ | □ | □ |
| 37 | 我接受的治療很複雜，不是很容易了解。 | □ | □ | □ | □ | □ |
| 38 | 不知道要多久以後才能自己照顧自己。 | □ | □ | □ | □ | □ |
| 39 | 醫生對我的疾病的解釋沒有很清楚。 | □ | □ | □ | □ | □ |
| 40 | 我不曉得治療到底有沒有效果。 | □ | □ | □ | □ | □ |
| 41 | 我不清楚要做那些生活上的調整才不會使病情惡化。 | □ | □ | □ | □ | □ |
| 42 | 醫護人員給我許多資訊，讓我不知道哪一個是重要的。 | □ | □ | □ | □ | □ |
| 43 | 經治療後，身體狀況沒有很好，使我有很多的猜測。 | □ | □ | □ | □ | □ |
| 44 | 關於我的病情有許多不同的說法。 | □ | □ | □ | □ | □ |
| 45 | 我不知道我怎麼了。 | □ | □ | □ | □ | □ |
| 46 | 醫護人員沒有告訴我多久我的病會好。
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| 非常
不同意 |
不同意 | 不確定 | 同意 | 非常
同意 |
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| 47 | 我對疾病的每個治療目的很清楚。 | □ | □ | □ | □ | □ |
| 48 | 我了解疾病症狀與病情變化的相關性。 | □ | □ | □ | □ | □ |
| 49 | 我與醫生對疾病有相同的看法。 | □ | □ | □ | □ | □ |
| 50 | 我可以預期我的病未來會變好或變壞。 | □ | □ | □ | □ | □ |
| 51 | 我了解醫護人員向我解釋的每件事。 | □ | □ | □ | □ | □ |
| 52 | 我可以預期我的病情發展。 | □ | □ | □ | □ | □ |
| 53 | 我不是很瞭解要如何控制疾病。 | □ | □ | □ | □ | □ |
| 54 | 我不知道病情何時會惡化。 | □ | □ | □ | □ | □ |
| 55 | 病情的變化不是在我掌控之內。 | □ | □ | □ | □ | □ |
| 56 | 我不確定我的病到底有多嚴重。 | □ | □ | □ | □ | □ |
| 57 | 我不確定自己的病情會變好或變壞。 | □ | □ | □ | □ | □ |
| 58 | 我時常發脾氣。 | □ | □ | □ | □ | □ |
| 59 | 生病後我就沒辦法工作，有經濟與角色的壓力。 | □ | □ | □ | □ | □ |
| 60 | 我的病情一直在變化很難預期會怎樣。 | □ | □ | □ | □ | □ |